De ziekenhuisbevalling

Door A. van Lonkhuyzen

 

Vrouwenarts Hein Bruinse:

‘Interventies bij de bevalling
nemen af als je zorgt
voor goede begeleiding’

Hein Bruinse: ‘Voor bevallingen hebben we in Nederland twee totaal gescheiden systemen, met een eerste lijn die zorgt voor zwangeren met een laag risico en een tweede lijn die ook zorgt voor zwangeren met een hoger risico. Dat is zo gegroeid. Een jaar of vijftig geleden werden bevallingen gedaan door de huisarts en de verloskundige. Alleen als het erg lastig bleek, werd doorverwezen naar een gynaecoloog. Er bevielen dus heel veel vrouwen thuis. In de afgelopen jaren is dat veranderd en op dit moment bevalt nog maar 33 procent onder begeleiding van de eerste lijn thuis, een klein deel bevalt onder begeleiding van de eerste lijn in het ziekenhuis, en verreweg het grootste deel bevalt in het ziekenhuis onder begeleiding van een gynaecoloog. Van de vrouwen die voor de eerste keer zwanger zijn, bevalt uiteindelijk maar 25 procent onder begeleiding van de eerste lijn. Van degenen die niet thuis bevallen, begint ongeveer 85 procent in de eerste lijn. De helft wordt tijdens de zwangerschap verwezen naar de tweede lijn en van de groep die overblijft en thuis bevalt, gaat alsnog de helft tijdens de bevalling naar de tweede lijn. En dat betekent dan overstappen naar een totaal ander circuit.’

Dramatische toename
‘Met de toename van het aantal ziekenhuisbevallingen nam ook het aantal interventies toe. Als je voor de eerste keer zwanger bent, heb je op dit moment een kans van 20 procent dat je bevalling eindigt in een keizersnee. Daarbovenop heb je een kans van 25 procent dat je bevalling eindigt in een kunstverlossing, zoals een tang- of vacuümverlossing. Dit betekent dat maar 55 procent normaal of natuurlijk bevalt. Vijftig, zestig jaar geleden lag het percentage keizersneden op 2 ŕ 3 en het percentage kunstverlossingen lag op 5 ŕ 6. Er is dus sprake van een dramatische toename. We moeten hier ook weer niet te somber over doen; als je het vergelijkt met andere landen scoort Nederland nog steeds heel aardig. Maar het zou veel beter kunnen, veel ingrepen zijn vermijdbaar. Je kunt voor de toename van het aantal ingrepen allerlei oorzaken aanwijzen. Een van die oorzaken is het ziekenhuis zelf. Het is een bekend verschijnsel: gooi er een aantal dokters tegenaan en de ingrepen volgen. In Denemarken is op een gegeven moment besloten alleen nog ziekenhuisbevallingen te doen en toen zag je prompt het aantal interventies flink stijgen. Maar de toename heeft ook te maken met de veranderde tijdgeest. Vrouwen verwachten dat eerder wordt ingegrepen, ook bijvoorbeeld door het inleiden van een bevalling. Maar als belangrijkste factor voor de stijging van het aantal ingrepen zie ik: onvoldoende begeleiding tijdens de bevalling. Interventies nemen af als je zorgt voor goede begeleiding.’

Erbij blijven
‘Op dit moment worden bij een thuisbevalling mensen veel alleen gelaten. Het is heel gewoon als de verloskundige even komt kijken en dan vier uur later terugkomt. Maar eigenlijk zou ze erbij moeten blijven, of in ieder geval heel regelmatig moeten komen kijken. Wat meespeelt, is het tekort aan verloskundigen van de afgelopen jaren. Wat ook meespeelt, is dat de kraamzorg is uitgekleed. Vroeger kwam de kraamverzorgster zodra de bevalling begonnen was, en zij speelde een belangrijke rol in de begeleiding. Tegenwoordig heb je recht op vier uur kraamzorg bij een bevalling, dus belt de verloskundige de kraamhulp pas op het laatste moment. Maar ook in het ziekenhuis laat de begeleiding veel te wensen over. De meeste vrouwen komen daar onder begeleiding van de gynaecoloog, maar die is opgeleid voor moeilijke bevallingen en eigenlijk niet geďnteresseerd in normale bevallingen. De normale bevallingen worden dus overgelaten aan anderen, vaak assistenten, die tijdelijk op de afdeling werken en die van de fysiologie van een bevalling niet altijd even veel kaas hebben gegeten.’

Continue zorg
‘We moeten kijken hoe we een continue zorg rond de bevalling kunnen organiseren. Daarbij moeten we toe naar meer integratie van de eerste en tweede lijn. Wat mij betreft gaan verloskundigen meer in het ziekenhuis werken, want zij hebben veel ervaring en zijn goed in het begeleiden van normale bevallingen. Ik stel me voor dat er een unit is waar verloskundigen vrouwen met een laag risico begeleiden en een tweede unit voor vrouwen die specialistische zorg nodig hebben. Die zorg moet dan ook worden geboden door dokters die daar echt goed in zijn. Als er iets aan de hand is, kun je dan een deurtje doorgaan naar de tweede unit - waarbij wat mij betreft de verloskundige meegaat. Er is de laatste jaren al een trend om te werken met tweedelijns verloskundigen, verloskundigen die in het ziekenhuis werken. Door dit soort maatregelen is veel winst te behalen. We moeten onze aandacht daarbij vooral richten op de vrouw die de eerste keer zwanger is. Als zij normaal bevalt, is de kans dat ze van latere kinderen ook normaal bevalt ruim 95 procent. Deze vrouwen kunnen een volgende keer dus gerust thuis bevallen. Als de eerste bevalling eindigt in een (onnodige) keizersnede is de kans op een vaginale bevalling in de volgende zwangerschap nog maar 50 procent.’

Natuurlijk bevallen
‘Je moet terug naar de vraag: wat wil de cliënt? Dat is het uitgangspunt. Ik denk dat de gemiddelde Nederlandse vrouw graag normaal wil bevallen, maar ze wil niet dat het 36 uur duurt. Dan moeten wij daarvoor zorgen. Om te beginnen moeten we zorgen dat er duidelijke criteria zijn om te bepalen wanneer een bevalling begonnen is. Als je nu vraagt wanneer dat is, ook aan artsen, krijg je allemaal verschillende antwoorden. Dat is natuurlijk heel raar. We moeten vrouwen duidelijkheid geven: de bevalling is begonnen en over een x aantal uur - twaalf, dertien uur - heb je een kind. Dat klinkt misschien wat wonderlijk, maar het kán en het is voor de vrouw die bevalt buitengewoon plezierig. We vergelijken het vaak met een etappe in de Tour de France. Als je tegen die wielrenners zegt: “Ga maar fietsen, je merkt wel waar de finish is.” Dan zeggen ze: “Kom even, dat doen we niet.” Het heeft te maken met verdeling van krachten. Op dit moment laten we bevallingen op hun beloop, onder het mom van natuurlijk bevallen. Maar met 45 procent kunstverlossingen is bevallen niet meer zo natuurlijk. De vraag is gewoon hoe de bevalling zo goed mogelijk te laten verlopen en dat kan door het níet op zijn beloop te laten.’

Weeën
‘Bevallen heeft alles met weeën te maken, zonder weeën krijg je geen kind. Als een vrouw goede weeën heeft, zal de ontsluiting vorderen met minstens één centimeter per uur. Wanneer de ontsluiting niet goed vordert, heeft een vrouw per definitie geen goede weeën. Als dat het geval is, moet je daar iets aan doen. Je kunt de vliezen breken, dat geeft vaak een stimulans aan de weeënactiviteit. Werkt dat niet, dan kun je iets geven om de weeën te stimuleren. Het is niet zo - zoals je zou kunnen denken - dat deze aanpak leidt tot meer medicijngebruik. Bij een beleid van afwachten worden in de praktijk uiteindelijk net zo veel medicijnen gegeven. Alleen: als je ze eerder geeft, werken ze beter. Als je na vijftien uur bevallen nog eens gaat proberen de baarmoeder op gang te krijgen, is dat heel moeilijk. De baarmoeder is een spier en een vermoeide spier doet niet veel meer. Als je te laat begint met stimuleren, schiet de baarmoeder óf in een kramp óf reageert niet. Dus als je eerder medicijnen geeft, is de effectiviteit veel groter en heb je betere bevallingen: minder ingrepen en minder traumatische ervaringen.’

Ruggenprik
‘In andere Westerse landen bevallen heel veel vrouwen - soms wel 95 procent - met pijnbestrijding, doorgaans een ruggenprik. In Nederland gebeurt dat relatief erg weinig en ik zou dat zeker zo willen houden. Het toepassen van een ruggenprik leidt tot meer problemen tijdens het geboorteproces, tot meer keizersneden en andere ingrepen. Ik denk dat als je vrouwen goed begeleidt en hen uitzicht biedt, de meesten ook prima zonder pijnbestrijding kunnen. Maar dat lukt niet altijd. Als een vrouw niet meer tegen de pijn kan en volledig over haar toeren raakt, is het tijd voor pijnbestrijding. Zo’n vrouw heeft zó veel stress - en dus adrenaline - en adrenaline is de beste weeënremmer. Je komt in een dramatische vicieuze cirkel terecht die je moet doorbreken. Voor die groep moet pijnbestrijding wat mij betreft beschikbaar zijn. En voor die groep moet de meest effectieve manier van pijn bestrijden, de ruggenprik, ook dag en nacht beschikbaar zijn. Nu is dat in veel ziekenhuizen niet het geval en dat is eigenlijk niet acceptabel.’

Verbeteren
‘Vanuit de cultureel bepaalde idee dat bevallen zich toch meestal thuis afspeelt, hebben we in Nederland te weinig nagedacht over hoe we bevallen thuis en in het ziekenhuis kunnen laten aansluiten en hoe we de zorg in het ziekenhuis kunnen verbeteren. Onlangs hebben we in het Wilhelmina Kinderziekenhuis een systeem opgezet met twee units met verschillende begeleiding: een unit voor gewone bevallingen onder leiding van vroedvrouwen en kraamverzorgenden en een unit voor gespecialiseerde begeleiding. Als je de cijfers over het eerste jaar bekijkt, zie je dat het aantal kunstverlossingen bij vrouwen die in de eerste lijn beginnen is gedaald naar de helft van het landelijke aantal; het aantal keizersneden ligt 2,5 procent lager. Maar er kan nog meer verbeteren. Zo zou ik vrouwen graag een mooie eenpersoonskamer willen bieden, waar ze na de bevalling ongestoord met hun kind en hun partner samen kunnen zijn. Zelf ben ik niet zo’n voorstander van de kraamsuites die je steeds vaker ziet, waarbij alles in één kamer gebeurt. Ik vind dat zelf niet praktisch. Maar het belangrijkste is dat er ontwikkelingen zijn, dat er wordt nagedacht. We moeten ons afvragen hoe we het de grote groep vrouwen die in het ziekenhuis bevalt zo aangenaam mogelijk kunnen maken. Zodat zij met hun kinderen samen een goede start kunnen maken.’

Annelies van Lonkhuyzen is freelance journalist.

 

Ontleend aan Kind en Ziekenhuis, themanummer 'De ziekenhuisbevalling', oktober 2005.