Kraamsuites

 

De term gezinsgerichte zorg is op het eerste gezicht enigszins misleidend. Waar zou gezinsgerichte zorg zich anders op richten dan op het gezin? In de kern van de zaak echter gaat het bij deze zorgvisie eerder om het kind als deel van het gezin dan om het gezin als geheel. Waar bijkomt dat het traditionele begrip 'gezin' staat voor een reeks van andere vormen van samenleven.

Gezinsgerichte zorg is de vertaling van het Amerikaanse begrip 'family-centered care', een visie op zorg die ook in de Nederlandse ziekenhuizen zijn toepassingen begint te krijgen. Dat is met name het geval op de kinderafdelingen. Hoewel de formulering anders doet vermoeden, staat in deze benadering het kind als patiënt centraal. Vanwaar dan toch de nadruk op 'gezin'?
Om te bereiken dat een kind naar lichaam en geest gezond volwassen wordt, is het letterlijk van levensbelang dat het mensen om zich heen heeft die van hem houden en voor hem willen zorgen. In de eerste plaats kan dan worden gedacht aan de ouders, van wie kan worden aangenomen dat zij in essentie van hun kinderen houden, hen willen grootbrengen en bereid zijn hun kinderen bij te staan.
Voor de meeste ouders gaat dit inderdaad op, tegelijk leert de realiteit dat het vaak niet vanzelf verloopt. Soms zijn er situaties of gebeuren er dingen waardoor ouders onmachtig zijn om goed voor hun kind te zorgen. Soms raken ouders van zieke of gehandicapte kinderen zo overbelast dat zij noodgedwongen kiezen de zorg aan anderen over te laten. Soms gaat het vlak na de geboorte al mis.
Artsen en verpleegkundigen die gezinsgericht werken, streven ernaar stelselmatig en consequent de zorgverlenende rol van ouders te beschermen en te ondersteunen. Gezinsgerichte zorg beoogt de eigen kracht van de ouders te versterken en hun gevoel van eigenwaarde te vergroten. Daarbij is de aandacht niet uitsluitend op de ouders gericht, maar ook op de mensen in een ruimere kring om het kind en de ouders heen: andere gezinsleden, naaste familie, vrienden. Het doel daarvan is voor het kind een extra vangnet te scheppen en voor ouders de mogelijkheid te vergroten om voor emotionele en praktische steun op anderen te kunnen terugvallen. In de praktijk betekent dit, dat gedurende het verblijf van het kind in het ziekenhuis de intimi of naasten van het gezin als bezoekers worden verwelkomd, bij de dagelijkse verzorging worden betrokken en (als dat door de moeder wordt gewenst ) ook worden geďnstrueerd om later thuis verpleegkundige handelingen te kunnen verrichten. Essentieel is dat allereerst wordt nagegaan wie door de ouder(s) als naasten worden beschouwd. Gezinnen of andere vormen van samenleven kunnen in deze tijd zeer gevarieerd van samenstelling zijn. Bij gezinsgerichte zorg staat respect voor elke vorm van samenleven voorop. Dat wil zeggen dat niet uitsluitend wordt uitgegaan van traditionele gezinspatronen, maar van een diversiteit aan gezinssamenstellingen, achtergronden, familiestructuren, normen en waarden.

Gezinsgerichte kraamzorg
In het buitenland, vooral in de Verenigde Staten, is de gezinsgerichte zorg al jaren geleden
ook in de verloskunde geďntroduceerd. De grote voorvechtster ervan in de VS, en inmiddels wereldwijd erkend als de deskundige bij uitstek, is Celeste Phillips. Zij begon haar carričre in 1954 als verpleegkundige op de verlosafdeling van het Hollywood Presbytarian Hospital in Los Angeles. Nadat zij een reeks aanvullende opleidingen had gevolgd en een universitaire graad (nursing science) had behaald, wijdde zij zich bijna een leven lang aan het verbeteren van de omstandigheden van de perinatale zorg. Sinds 1988 is zij directeur van Phillips+Fenwick, een Amerikaans organisatieadviesbureau dat gespecialiseerd is in het begeleiden van de ontwikkeling, de implementatie en de uitvoering van eigentijdse verloskundige concepten in ziekenhuizen.
Phillips heeft het concept van gezinsgerichte zorg, het sterk maken van de mensen om een kind heen, in de verloskunde handen en voeten gegeven. Zij wist het te vertalen in een verpleegsysteem en in praktische organisatiemodellen en ontwikkelde daarnaast ideeën voor bouwkundige faciliteiten waarmee het verpleegsysteem concreet gestalte kon krijgen. Wat dat laatste betreft spreekt het meest tot de verbeelding het systeem van de single room maternity care, inmiddels ook in Nederland bekend door de kraamsuites.
Ook bij gezinsgerichte kraamzorg staat in wezen het kind, de pasgeborene, centraal. Om het kind optimale kansen te geven voor het ontwikkelen van een hechte band met ouders en andere gezinsleden worden moeder en kind niet van elkaar gescheiden. Ook de vader of degene die deze rol op zich neemt, kan bij de moeder en de baby blijven.

Overgang
Volgens Celeste Phillips, in een artikel dat zij samen met Elaine Zwelling schreef ¹, brengt een bevalling, hoewel het gaat om een normale en meestal blijde gebeurtenis, een grote verandering teweeg in het leven van man en vrouw. De geboorte van een kind is een overgang tussen twee levensfasen: die waarin men als alleenstaande of deel van een paar alleen verantwoording schuldig is aan zichzelf of aan elkaar en die waarin men geheel verantwoordelijk is voor een kind. Om deze overgang goed te laten verlopen moet een gezin zeker in deze periode van onzekerheden niet uit elkaar worden gehaald. De nadruk ligt op het leveren van veilige en kwalitatief goede zorg op een wijze die de band tussen gezinsleden verstevigt. Dit kan worden bereikt door ontvankelijk te zijn ten aanzien van de gebruiken, normen en waarden die kenmerkend zijn voor de cultuur, de etnische groep of de religie van de moeder. Tot het gezin worden gerekend de personen die door de kraamvrouw worden genoemd als steunpilaren van het gezin, ongeacht of zij biologisch gezien familie
zijn.
Gezinsgerichte kraamzorg voorziet volgens Zwelling en Phillips in een nieuwe benadering van de relatie tussen de verpleegkundigen enerzijds en de kraamvrouw en haar gezin anderzijds. In het gezinsgerichte verpleegmodel worden moeder en kind gezien als een twee-eenheid en worden beiden gedurende de tijd dat zij in het ziekenhuis verblijven, verpleegd door dezelfde verpleegkundige. Deze verpleegkundige fungeert als een rolmodel voor de moeder en de andere gezinsleden en verzorgt het kind altijd in de nabijheid van de moeder. Hij of zij maakt de moeder (en de vader en eventuele andere gezinsleden ) al coachend vertrouwd met de zorg voor het kind tot het moment dat zij voldoende zelfvertrouwen heeft (hebben) om het kind zelf te verzorgen.
In het artikel van Zwelling en Phillips worden tien uitgangspunten van gezinsgerichte zorg onderscheiden, 'thema's' die kunnen bijdra­gen aan positieve veranderingen in de kraamzorg voor zover die nog traditioneel gericht is.
1. Het baren van een kind wordt beschouwd als een gezonde gebeurtenis en niet als een ziekte. De zorg in het ziekenhuis blijft erop gericht de barensweeën, de geboorte, de postnatale zorg en de zorg voor de pasgeborene te zien als een normale maar belangrijke gebeurtenis in het leven, die gepaard gaat met dynamische, emotionele, sociale en lichamelijke veranderingen.
2. Prenatale zorg wordt toegesneden op de individuele psychosociale, lichamelijke en spirituele behoeften, het ontwikkelingsniveau en de culturele achtergrond van de kraamvrouw en haar gezin.
3. De perinatale voorlichting is laagdrempelig en coachend en bereidt het gezin voor op actieve betrokkenheid bij het gehele proces dat leidt tot goed ouderschap. De voorlichting omvat begrijpelijke informatie over conceptie, zwangerschap, geboorte en ouderschap.
4. Het ziekenhuis helpt, door het geven van informatie, het gezin om weloverwogen keuzes te maken betreffende de gewenste zorg tijdens de zwangerschap, de barensweeën, de geboorte, de postnatale periode en de zorg voor de pasgeborene. Het ziekenhuis streeft ernaar extra begeleiding te verlenen, daar waar deze wordt verlangd.
5. De vader en eventuele andere naasten die door de moeder worden gekozen, worden actief betrokken bij de perinatale voorlichting, de bevalling, de postnatale zorg en de zorg voor de pasgeborene.
6. Als de moeder dat wenst, zijn de naasten welkom gedurende de gehele periode dat zij in het ziekenhuis verblijft, ook tijdens het geboorteproces.
7. Vanaf het moment dat zij met weeën in het ziekenhuis arriveert tot het moment waarop dat zij na de geboorte het ziekenhuis verlaat, verblijft de moeder in dezelfde kamer. De geboorte vindt in dezelfde kamer plaats, tenzij een keizersnede noodzakelijk is. De pasgeborene blijft bij de moeder op de kamer en wordt verzorgd door dezelfde verpleegkundigen die ook voor de moeder zorgen, tenzij het kind op een afdeling intensive care moet worden verpleegd.
8. Moeders zijn de eerst-aangewezenen om voor hun baby zorgen. Zodra moeders daartoe in staat zijn, verandert de rol van de verpleegkundige van zorgverlener in die van ondersteuner, die de moeder helpt om zelf voor haar baby te zorgen. Ook andere gezinsleden die voor de baby willen zorgen, kunnen rekenen op advies en ondersteuning van de verpleegkundige.
9. De verpleegkundige heeft zowel de zorg voor de moeder als voor het kind, ook als het kind kortdurend is gescheiden van de moeder.
10. Ouders hebben te allen tijde toegang tot hun kind indien dit op de neonatale intensive care unit verblijft en worden, voor zover de conditie van hun kind dit toelaat, betrokken bij de zorg.

Kraamsuites
Een praktische uitwerking van gezinsgerichte kraamzorg is het systeem van de single room maternity care, waarbij de zorg aan moeder en kind samen wordt verleend in een eenpersoons kamer. Het idee werd in 1970 geďntroduceerd in Zuid-Afrika, waar het bekendheid kreeg onder de naam single unit delivery system of SUDS . Het werd ontwikkeld als uitvloeisel van de discussie waarin enerzijds de bevalling thuis werd verdedigd als de enige manier voor een 'natuurlijke' geboorte en anderzijds werd gepleit voor de bevalling in het ziekenhuis als de enige manier om een ' veilige' geboorte te garanderen. De SUDS-kamers waren zo ontworpen dat zij bij elke eventualiteit rondom de geboorte dienst konden doen, met uitzondering van een keizersnede. De moeders en de baby's bleven er echter maar tot twee uur na de bevalling, waarna zij verhuisden naar de kraamafdeling.²
Celeste Phillips maakte kennis met het SUDS-systeem toen een gynaecoloog uit Zuid-Afrika kwam werken in het ziekenhuis waaraan zij als verpleegkundige was verbonden. Het SUDS systeem was in zekere zin een antwoord op de toenemende druk van vrouwenorganisaties die zich verzetten tegen de medicalisering van de bevallingen in de Verenigde Staten Daar kwam bij dat onderzoek intussen had aangetoond dat het scheiden van de moeder en haar pasgeborene negatieve effecten had op de binding tussen moeder en kind. In het artikel samen met Zwelling schetst zij hoe in de Verenigde Staten de traditionele kraamzorg zich moeizaam ontwikkelde in de richting van een nieuwe opzet: de verpleging van moeder en kind samen terwijl zij gedurende het gehele verblijf in het ziekenhuis bij elkaar blijven en waarbij ook de partner van de kraamvrouw en andere naasten welkom zijn. In 2002 werd single room maternity care toegepast in zevenhonderd Amerikaanse ziekenhuizen.

Enkele maanden geleden was Celeste Phillips in Nederland, waar zij voor een publiek van verpleegkundigen, gynaecologen en anderen betrokken bij de ontwikkeling van ( bouw- ) en zorgconcepten sprak over de voordelen en valkuilen van de single room maternity care. Zij deed dit op uitnodiging van Hill-Rom, leverancier van onder andere bedden en andere voorzieningen voor kraamsuites. Celeste Phillips zou Celeste Phillips niet zijn geweest, als zij bij die gelegenheid niet een aantal veelzeggende uitspraken zou hebben gedaan. Eén daarvan was dat op een afdeling waar volgens het systeem van de single room maternity care wordt gewerkt, babykamers overbodig zijn. Een ruimte voor een of twee wiegjes annex de teampost van de verpleegkundige, waar de verpleegkundige vanachter haar bureau direct toezicht op kan houden, is voldoende. Een van haar oneliners was, dat succes bij het doorvoeren van veranderingen in de kraamzorg 'voor tachtig procent bestaat uit mensen en voor twintig procent uit de gebouwde omgeving'. In diezelfde geest hield zij haar gehoor voor, dat 'het geheim niet zit in de kamers, maar in de zorg die wordt verleend'.
Aan de hand van tal van voorbeelden illustreerde ze wat gezinsgerichte zorg inhoudt - en wat beslist niet. Zo schetste zij uitvoerig de meerwaarde van het toewijzen van een eerstverantwoordelijk verpleegkundige aan moeder en kind. Deze verpleegkundige begeleidt de moeder ook tijdens de weeën en gedurende de bevalling. Daardoor ontstaat al heel gauw een band die het mogelijk maakt onervaren moeders in de korte tijd dat zij in het ziekenhuis verblijven te coachen en te adviseren bij de verzorging van hun kind. Daar tegenover noemde zij als voorbeeld de houding van sommige kinderartsen die onderschrijven dat het belangrijk is de moeder en haar pasgeborene niet van elkaar te scheiden maar die erop staan het kind desondanks in een afzonderlijke ruimte te onderzoeken. Het kind wordt bij de moeder weggehaald en de kinderarts neemt niet de gelegenheid te baat om de moeder iets over haar baby te leren terwijl hij het kind nakijkt. Zij verhaalde ook van een prachtig gebouwde afdeling met kraamsuites, maar waar zij de artsen en verpleegkundigen er wel op moest wijzen dat zij geacht werden te kloppen voor zij een suite binnengingen omdat de ruimte nu immers aan het gezin toebehoorde.
Volgens Phillips gaat het vaak om voor de hand liggende maatregelen, die toch een wereld van verschil kunnen uitmaken. Zij noemde een (Amerikaans) ziekenhuis waar het ontbijt niet 's morgens wordt aangereikt door een ziekenhuismedewerker maar door de partner van de kraamvrouw wordt opgehaald aan een ontbijtbuffet dat, zoals in een hotel, gedurende een bepaalde periode klaarstaat. De kraamvrouw en haar partner bepalen zelf wat zij willen eten. Het bleek dat er niet meer of niet minder werd gegeten dan bij het traditionele uitreiken, maar het bespaarde wel mankracht en dus ook geld. Er wordt ook flink geld bespaard, aldus Phillips, als de kraamvrouw niet herhaaldelijk wordt verhuisd maar gedurende de opname steeds in dezelfde ruimte verblijft. Het overbrengen van de ene naar de andere ruimte vergt de inzet van personeel en brengt met zich mee dat de verlaten ruimte steeds weer opnieuw moet worden schoongemaakt. In de Amerikaanse ziekenhuizen is met elke verplaatsing van een kraamvrouw een bedrag van 140 dollar gemoeid.
Op de vraag wat verpleegkundigen zouden moeten doen als de moeder rust nodig had en de baby huilde, adviseerde zij de (onervaren) moeder te vertellen dat de baby een signaal uitzendt om aandacht te vragen, in plaats van haar te ‘redden’ door de baby naar de babykamer te brengen. Ervaren verpleegkundigen kunnen ter plekke de moeder voordoen hoe de baby kan worden getroost. Lukt dit de moeder ook, dan zal het haar zelfvertrouwen doen toenemen.
Kraamsuites, zo hield zij haar gehoor voor, nemen niet meer ruimte in dan een traditionele afdeling. Voor een kamer is 22 tot 25 vierkante meter nodig, waar tegenover staat dat er geen ruimte hoeft te worden gereserveerd voor verloskamers, weeënkamer, reanimatieruimte en babykamer.

Ziekenhuiscultuur
Volgens Celeste Phillips is uit de ervaringen die tot nu toe met de gezinsgerichte kraamzorg zijn opgedaan, een aantal lessen te trekken.
Succesvolle gezinsgerichte zorg houdt heel wat meer in dan het bouwen van kraamsuites en het aanpassen van de werkmethoden. Het betekent niets minder dan een verandering van de cultuur, zodanig dat de twee-eenheid moeder en kind op de eerste plaats komt te staan en de organisatie zich voegt naar de keuzes die het gezin maakt. Het belangrijkste element bij het omschakelen van een traditioneel verloskundig zorgsysteem naar een gezinsgericht model is de visie en de houding van alle zorgverleners. Zolang gynaecologen, verloskundigen, verpleegkundigen en kinderartsen zich niet samen tot doel stellen kwalitatief goede en veilige zorg te verlenen op een wijze die bijdraagt aan het naar elkaar toegroeien van ouders en kinderen, zal gezinsgerichte zorg een illusie blijven.

Margreet van Bergen is directeur van het landelijk bureau van de vereniging Kind en Ziekenhuis.

1. Zwelling, Elaine en Celeste R, Phillips. Family-Centered Maternity Care in The New Millennium: is it Real or is it Imagined? Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, december 2001.

2. Janssen, P.A., M.C. Klein, S.J. Harris e.a. Single room Maternity Care and client satisfaction. Birth 27:4 2000.


Centrale rol
voor gezin

In 1987 presenteerde de surgeon general , de hoogste ambtenaar op het gebied van de volksgezondheid in de Verenigde Staten van Amerika, een rapport met betrekking tot kinderen met complexe gezondheidsproblemen. Het bevatte een plan om de kwaliteit van de zorg aan kinderen te verbeteren op basis van 'family-centered care', aan welke zorgvisie het stuk ook zijn naam ontleende.
Kernpunten van de aanpak die in het rapport werd bepleit, waren:
1. erkenning van de centrale rol van het gezin in het leven van een kind;
2. ondersteuning van het gezin in zijn zorgverlenende rol;
3. erkenning van en respect voor de eigenheid van elk gezin of andere vorm van samenleven;
4. verstrekken van alle informatie aan ouders op een ondersteunende en bij het ontwikkelingsniveau van de ouders passende wijze; respect voor keuzes die ouders maken;
5. bevorderen van normale leefpatronen thuis, in het ziekenhuis en in de gemeenschap;
6. bevorderen van partnerschap tussen ouders en professionele hulpverleners; aanmoedigen en bevorderen van lotgenotencontact;
7. opneming in het zorgplan van de behoeften die te maken hebben met de lichamelijke,verstandelijke en emotionele ontwikkeling van kinderen en adolescenten;
8. samenwerking tussen de verschillende disciplines en echelons in de gezondheidszorg.

Pijnbestrijding

In het Evergreen Hospital Medical Centre in Kikland (VS, Washington) wordt samen met de kraamvrouw en eventueel haar naasten op schrift een plan opgesteld voor de zorg en begeleiding rondom de bevalling en het verblijf in het ziekenhuis. In het plan wordt vastgelegd wat de wensen van de betrokkenen zijn met betrekking tot de pijnbestrijding (al of niet epiduraal anesthesie tijdens de bevalling, relaxatietechnieken). Ook worden er de religieuze, culturele of familietradities rondom de geboorte in opgenomen. De zorgverleners respecteren de keuzes van het gezin.
Website: www.evergreenhealthcare.org/ kies: family maternity center.

Ontleend aan Kind en Ziekenhuis, themanummer 'Kraamsuites en gezinzsgerichte zorg', september 2003.