Pasgeborenen

Door dr. M. van Dijk

Huilen belangrijkste
communicatiemiddel

Pijnbestrijding bij de gezonde pasgeborene


Een lastig aspect bij pasgeborenen is, dat het zo moeilijk is te weten waarom zij huilen. Gelukkig is het wel duidelijk te zien als een baby het naar de zin heeft, zelfs bij baby's die te vroeg geboren zijn. Niet voor niets wordt wel gezegd dat een baby in de couveuse in de ‘Costa Brava’-houding ligt, met de armen ontspannen langs het hoofd als bij het zonnebaden. Toch kunnen we ook veel opmaken uit het gedrag van een pasgeborene die zich niet comfortabel voelt.

I OBSERVEREN VAN DE PASGEBORENE
Over het algemeen vindt men dat het gezichtje het beste weergeeft of een pasgeboren baby pijn heeft. Onderzoekers hebben met behulp van video-opnames nauwkeurig onderzocht in hoeverre verschillende emoties terug te zien zijn in de gezichtsuitdrukking van de pasgeborene. Zij vonden dat bij pijn het gezicht een aantal specifieke aspecten laat zien. De belangrijkste zijn een frons tussen de wenkbrauwen, het dichtknijpen van de ogen en een huidplooi tussen neus en mond. Bij huilen vertoont de baby daarnaast een gespannen, ‘gecupte’ tong¹. Naarmate we de baby beter leren kennen, zullen we ook onderscheid kunnen maken tussen huilen van de honger, uit boosheid of gewoon door vermoeidheid.
Huilen is naast een teken van ongerief, het belangrijkste communicatiemiddel voor de pasgeborene. Men schat dat de meeste baby’s twee tot drie uur per dag huilen tot de leeftijd van zes weken, waarna de frequentie geleidelijk afneemt tot minder dan één uur op de leeftijd van drie maanden. Het is moeilijk om een normaal huilpatroon dat hoort bij de vroege ontwikkeling, te onderscheiden van een abnormaal huilpatroon dat bijvoorbeeld wordt veroorzaakt door koliek².
Naast de gezichtsuitdrukking en huilen kan de motoriek aangeven dat een baby zich onprettig voelt. De baby beweegt dan heftiger dan normaal met armen en benen of laat een verhoogde spierspanning zien. In aanvulling op deze direct waarneembare gedragingen kan het belangrijk zijn de baby over een langere periode te observeren. Was de baby de voorgaande uren in staat om te slapen of was het slaappatroon zeer onrustig? Is de baby troostbaar? Een baby met pijn zal zich minder snel tevreden stellen met een speentje of wiegen.

II PIJN GEDURENDE DE EERSTE VIER WEKEN NA DE GEBOORTE
De bevalling
Een pasgeborene kan na een moeizame bevalling, bijvoorbeeld als vacuümextractie of het gebruik van een tang de bevalling moest ondersteunen, symptomen vertonen die wijzen op hoofdpijn. Te denken valt aan kreunen, prikkelbaarheid, huilen, onrust en spugen. Uit een studie van de neonatoloog Van Lingen bleek dat een eenmalige dosis paracetamol van ongeveer 20 mg/kg rectaal deze symptomen deed verminderen³. Daarnaast is het voor de pasgeborene na zo’n heftige bevalling prettig om in een omgeving te liggen zonder lawaai of fel licht. In de meeste ziekenhuizen in Nederland wordt inderdaad paracetamol gegeven, zoals bleek uit een recente enquęte⁴.
Bij de gezonde pasgeborene worden incidenteel hielprikjes afgenomen, zoals voor de PKU-screening, eventueel voor een bilirubinebepaling bij geel zien van de pasgeborene, voor een bloedsuikerbepaling bij serotiniteit of wanneer de moeder zwangerschapsdiabetes had. Naar eigen afweging van de verzorger kunnen in deze gevallen maatregelen worden getroffen om de pijn of het ongemak te verminderen. Het is in elk geval van belang dat de baby wakker is voordat er wordt geprikt, dit om een extra schrikreactie te voorkomen.

Koliek
Vanaf ongeveer twee weken na de geboorte ontstaan bij 5 tot 28 procent van de pasgeborenen kolieken. Deze gaan gepaard met veel en ontroostbaar huilen, hypertoniciteit (overmatige spierspanning) en wakker zijn, vooral in de avonduren. In ongeveer 85 procent van de gevallen verdwijnen deze kolieken rond de leeftijd van drie maanden⁵. Er zijn geen eenduidige oorzaken voor koliek aan te wijzen. Vaak wordt de onrijpheid van de darmen genoemd waardoor krampende pijn van de darmen zou ontstaan. Een officiële definitie van koliek laat zien hoe weinig er bekend is over de oorzaak: 'een verder gezond en goed doorvoed kind dat periodes kent van prikkelbaarheid, ‘fussing’ of huilen die in totaal minstens drie uur per dag en meer dan drie dagen per week voorkomen'.
Als andere oorzaken voor het huilgedrag zijn uitgesloten, blijft het feit dat het voor ouders enorm frustrerend kan zijn dat zij het ongemak van hun baby niet kunnen verhelpen en dat troosten vaak niet lukt. Adviezen die onder die omstandigheden aan moeders gegeven worden, behelzen dieetvoorschriften bij borstvoeding (het drinken van venkelthee door de moeder of de baby wat venkelthee geven) en beweging door veel met de baby in een draagdoek rond te lopen.

Farmacologische pijnbestrijding
Terughoudendheid bij het geven van medicatie aan baby’s is niet voor niets noodzakelijk. Medicijnen worden bij baby’s vaak anders of trager omgezet dan bij volwassenen. De lever en de nieren spelen een belangrijke rol hierbij. Het functioneren van deze organen bij kinderen is pas na drie maanden vergelijkbaar met het functioneren van lever en nieren bij volwassenen.
Bij de gezonde pasgeborene zal pijnbestrijding beperkt blijven tot het geven van een middel als acetaminophen (paracetamol) op geleide van een arts. Zoals bekend is paracetamol niet alleen pijnstillend maar ook koortswerend. De dosering om de koorts te onderdrukken kan lager liggen dan die om de pijn te bestrijden. Een recent overzichtsartikel in de New England Journal of Medicine geeft een overzicht van verschillende soorten pijnstillende middelen voor baby’s en kinderen⁶.

Niet-farmacologische pijnbestrijding
Recent onderzoek heeft aangetoond dat het geven van borstvoeding tijdens een hielprik de pijn verminderde⁷. Als moeder spreekt mij dit echter niet aan omdat op die manier voor het kind iets aangenaams als het zuigen aan de moederborst wordt gecombineerd met een pijnlijke prikkel. Het blijft dan onduidelijk of deze associatie blijvende gevolgen heeft. Uit ander onderzoek blijkt dat ook een sucroseoplossing die ongeveer twee minuten voor het prikken met een pipet in het mondje van de baby wordt gedruppeld, een pijnstillend effect heeft. In combinatie met een fopspeen zou de sucrose nog effectiever werken⁸. Uiteraard blijft het troosten van de baby na afloop van iets pijnlijks altijd van belang.
Babymassage is een prettig alternatief voor iedere baby en ouder. Een bekende vorm is de relatief stevige Shantala-massage, vooral bedoeld voor de voldragen pasgeborene. Deze massagetechniek komt uit India en wordt daar bij iedere baby toegepast. Voor pasgeborenen wordt bij het masseren bij voorkeur amandelolie gebruikt. Meestal wordt geadviseerd pas vanaf twee tot drie weken na de geboorte ermee te beginnen. Er worden verschillende cursussen georganiseerd om ouders met deze vorm van massage vertrouwd te maken en ook via het internet en boeken is over Shantala-massage veel te leren. Polariteitsmassage kan ook een rustgevende werking hebben op een onrustige baby. Bij deze vorm van massage gaat het, kort samengevat, om het stimuleren en in balans brengen van de levensenergie. Het idee is dat door de handen op bepaalde plaatsen van het lichaam te leggen, de energie in beweging wordt gebracht.
Bij elke vorm van massage en troosten is het overigens belangrijk om de tijd en de innerlijke rust te hebben om zich te concentreren op de baby.

III ALGEMENE MIDDELEN TER BEVORDERING VAN HET COMFORT VOOR DE PASGEBORENE
Naast pijnbestrijding is het net zo belangrijk om de baby zoveel mogelijk comfort te geven. Dit leidt ertoe dat pijnlijke of vervelende handelingen minder heftig uitwerken. Pasgeborenen vinden het waarschijnlijk prettig om letterlijk steun te voelen of 'afgebakend' te zijn, bijvoorbeeld door een knuffel tegen het lichaam of een opgerolde handdoek in de rug bij zijligging. Als een baby op de rug ligt, kan het voor hem aangenaam zijn om een soort nestje te maken. De idee achter deze maatregelen is dat daarmee de omgeving wordt geďmiteerd die de baarmoeder het kind biedt. Ook rustig schommelen en kalme muziek kunnen kalmerend werken.

Aanbevelingen
De aandacht voor pijnbestrijding bij pasgeborenen is met name van cruciaal belang bij zieke of te vroeg geboren pasgeborenen die herhaaldelijk pijnlijke procedures moeten ondergaan. Een internationale werkgroep heeft aanbevelingen voor het uitvoeren van dergelijke procedures, zoals bijvoorbeeld bloedafname, op papier gezet⁹. Deze aanbevelingen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en beschrijven hoe de pijnlijke handelingen het beste uitgevoerd kunnen worden en op welke wijze de pijn het beste bestreden kan worden.

Met dank aan professor Dick Tibboel en Gezine van Dijk (pedagogische zorg) voor hun medewerking aan dit artikel.

Dr. Monique van Dijk is als psycholoog/verpleegkundige werkzaam op de afdeling kinderheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Sophia Kinderziekenhuis.


1. Peters, J. -  Facing pain in infancy and childhood. Erasmus University, Rotterdam, 2001, pp. 150.
2. Barr, R.G. -  Changing our understanding of infant colic. Arch Pediatr Adolesc Med, 156 (2002) 1172-4.
3. Van Lingen, R.A., C.M. Quak, H.T. Deinum, F. van de Logt, J. van Eyck, A. Okken and D. Tibboel. -  Effects of rectally administered paracetamol on infants delivered by vacuum extraction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 94 (2001) 73-78.
4. Brus, F.,  W.  Brussel, M.N.  Wu, M. Benders en H. Zondervan. - Observatie van pasgeborenen na vaginale kunstbevalling: dagelijkse praktijk in de Nederlandse algemene ziekenhuizen. 24ste Congres Kindergeneeskunde, Veldhoven, 2002.
5. Clifford, T.J., M.K. Campbell, K.N. Speechley and F. Gorodzinsky. - Sequelae of infant colic: evidence of transient infant distress and absence of lasting effects on maternal mental health. Arch Pediatr Adolesc Med, 156 (2002) 1183-8.
6. Berde, C.B. and N.F. Sethna. - Analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med, 347 (2002) 1094-103.
7. Gray, L., L.W. Miller, B.L. Philipp and E.M. Blass. - Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics, 109 (2002) 590-3.
8. Stevens, B., J. Yamada and A. Ohlsson. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev (2001) CD001069.
9. Anand, K.J. - Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med, 155 (2001) 173-80. 


Ook pasgeborene
weet wat pijn is

Vroeger, en niet eens zo lang geleden, dacht men dat de pasgeboren baby slechts reflexmatig kon reageren en geen pijn kon ervaren. Vanaf het eind van de jaren tachtig van de vorige eeuw bleek uit wetenschappelijk onderzoek dat foetussen en pasgeborenen, met name te vroeg geborenen, juist gevoeliger voor pijn zijn en een lagere pijndrempel hebben dan oudere kinderen¹. Een van de verklaringen hiervoor ligt in een ‘onrijp’ zenuwstelsel waarbij de natuurlijke demping van binnenkomende pijnprikkels, door isolatie rondom de zenuwvezels, nog niet voltooid is bij de geboorte.
Jill Lawson, de moeder van de te vroeg geboren Jeffrey Lawson, gaf in 1985 in de Amerikaanse pers ruchtbaarheid aan het feit dat haar zoon tijdens een chirurgische ingreep (het sluiten van de ductus arteriosus) geen pijnstilling had gekregen, maar alleen spierverslappende middelen. Het kind overleed vijf weken na de operatie. Vervolgens werd in 1987 aangetoond dat pijnstilling tijdens dit soort operaties bij premature neonaten het postoperatieve herstel sterk verbeterde. Mede dankzij de activiteiten van Jill Lawson en de wetenschappelijke bevindingen kwam er een voorzichtige ommekeer in het denken over pijnbeleving bij de pasgeborene.
Toch bleek dit maar langzaam te resulteren in adequate pijnbestrijding. In Amerika werd in de jaren negentig nog tachtig procent van de pasgeboren jongetjes zonder enige vorm van pijnbestrijding besneden omdat men dacht dat zij nog niet in staat waren zich zo’n ingreep te herinneren. Pas nadat was aangetoond dat deze jongetjes op de leeftijd van vier of zes maanden heftiger reageerden op een standaard inenting dan even oude jongetjes die als pasgeborene niet besneden waren², realiseerde men zich het belang van adequate pijnbestrijding bij deze ingreep³.

1. Fitzgerald, M. -  Development of the peripheral and spinal pain system. In: K.J.S. Anand, B.J. Stevens and P.J. McGrath (Eds.). Pain in neonates, 2nd revised and enlarged edition, Vol. 10, Elsevier Science, Amsterdam, 2000, pp. 9-21.
2. Taddio, A., J. Katz, A.L. Ilersich and G. Koren. - Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination, Lancet, 349 (1997) 599-603.
3. Rose, V.L.. - AAP updates its recommendations on circumcision. American Academy of Pediatrics, Am Fam Physician, 59 (1999) 2918, 2923.

Ontleend aan Kind en Ziekenhuis, themanummer 'Pasgeborenen', juni 2003.