De ziekenhuisbevalling

De organisatie van verloskundige zorg is in Nederland totaal anders dan in de rest van de westerse wereld. De thuisbevalling is daarvan wel het beste bewijs: waar in andere ontwikkelde landen de thuisbevalling nauwelijks voorkomt, is in Nederland het percentage thuisbevallingen min of meer stabiel, ongeveer dertig procent.
De Nederlandse verloskunde speelt zich af in drie zorglijnen. Verloskundigen en huisartsen vormen de eerste lijn, gynaecologen de tweede, en obstetric high care-centra de derde. Het merendeel van de zwangeren begint in de eerste lijn, maar wordt ergens in de zwangerschap of tijdens de bevalling verwezen naar de tweede of derde lijn. Ongetwijfeld draagt deze beleidslijn bij aan conservatieve of niet-medicaliserende begeleiding van de zwangerschap en bevalling. In Nederland zijn we terughoudender met het voorschrijven van medicatie of behandelingen dan in de landen om ons heen.
Tijdens de bevalling staat, naast bewaking van de foetale conditie, de begeleiding van de zwangere voorop. Pijnstilling zou minder nodig zijn, als de zwangere maar voldoende gesteund wordt. ‘Baringspijn’ wordt echter tot een van de ergste soorten pijn gerekend. Een verzoek om pijnstilling dient dan ook serieus te worden genomen.
Voor medicinale pijnstilling zijn momenteel twee alternatieven beschikbaar: het intramusculair toedienen van opiaatagonisten zoals pethidine (morfineachtige stoffen, red), of epidurale analgesie (zie het artikel ‘Pijnsignalen onderbreken’ voor uitleg, red). Opiaatagonisten hebben tijdens de baring een beperkt en kortdurend pijnstillend effect, ze hebben centrale bijwerkingen (misselijkheid en sufheid) en zijn weinig specifiek.
Epidurale analgesie is het toedienen van een pijnstillend middel via een katheter die is ingebracht in de epidurale ruimte. Uit het oogpunt van effectiviteit en kwaliteit van pijnbestrijding is epidurale pijnstilling superieur aan de intramusculaire opiaattoediening. Een nadeel is dat de behandeling - in vergelijking met de toediening van een opiaat - tamelijk ingrijpend is. Het inbrengen van de katheter vereist een speciale vaardigheid en vanwege de mogelijke bijwerkingen en complicaties is de anesthesioloog de aangewezen medisch specialist om de epidurale pijnstilling te verzorgen.

Kantooruren
Een terugkerend probleem is de beschikbaarheid van epidurale analgesie in de Nederlandse ziekenhuizen. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft al in 1998 in haar ledenvergadering een concept-richtlijn ‘epidurale pijnstilling tijdens de bevalling’ aangenomen. Deze richtlijn was opgesteld door een stuurgroep, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), maar uiteindelijk bleek binnen de NVA onvoldoende draagvlak aanwezig te zijn, waardoor de richtlijn niet door de ledenvergadering van de NVA werd aangenomen. Een van de oorzaken hiervan was ongetwijfeld dat in de genoemde conceptrichtlijn werd gesteld: ‘Epidurale pijnstilling dient 24 uur per etmaal mogelijk te zijn. Het verlenen van epidurale pijnstilling uitsluitend tijdens “kantooruren” wordt afgewezen.’
Op dit moment is er derhalve geen gemeenschappelijke landelijke richtlijn. Problemen die de beschikbaarheid in de weg staan, zijn het ontbreken van een financiële vergoeding voor de ingreep en de belasting van de anesthesiologen, met name buiten kantooruren.
Anderen gaven aan dat epidurale analgesie zou leiden tot meer kunstverlossingen en keizersneden, maar studies laten zien dat de mate van pijn ook hoger is bij vrouwen die uiteindelijk een vastlopende baring doormaken en per keizersnede bevallen. Deze groep krijgt ook vaker epidurale pijnstilling.^1,2,3 Zeer recentelijk lieten Wong c.s.⁴ zien dat epidurale pijnstilling eerder een gunstig effect heeft. Dit was voor de redactie van The New England Journal of Medicine reden om in een editorial nog eens aandacht te vragen voor het probleem van goede pijnstilling tijdens de baring.⁵

Medisch geďndiceerd
In Nederland krijgt ongeveer tien procent van de zwangeren tijdens de bevalling epidurale analgesie (gegevens SPRN; Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2003). In België is dit 64 procent, met een spreiding over de 74 kraamklinieken die varieert van 22 tot 87 procent.⁶ In Amerika ligt het percentage eveneens rond 60 procent.⁷
Vooropgesteld dient te worden dat er geen ‘goed’ of ‘fout’ percentage is. Maar dat epidurale pijnstilling 24 uur per etmaal beschikbaar zou moeten zijn, mag niet ter discussie staan. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) stelt: ‘There is no other circumstance where it is considered acceptable for an individual to experience untreated severe pain, amenable to safe intervention, while under a physician’s care. In the absence of a medical contraindication, maternal request is sufficient medical indication for pain relief during labor.’⁸ Dit is in tegenspraak met de heersende opvatting in Nederland dat epidurale analgesie zelden medisch geďndiceerd is.
Los van de inhoudelijke en emotionele argumenten is het in Nederland niet duidelijk hoe het zit. Is de behoefte bij de zwangeren veel lager en is de beschikbaarheid goed geregeld? Of is de beschikbaarheid onvoldoende en wordt daarom vaker naar alternatieven gezocht?

Enquęte
Om de vraag naar beschikbaarheid te beantwoorden, heeft de NVOG een compacte enquęte gehouden bij alle klinieken in Nederland voor tweede- en derdelijnszorg, waarin werd gevraagd naar de mate van beschikbaarheid van epidurale pijnstilling. De respons was honderd procent en de resultaten staan samengevat in tabel 1.